(0312) 381 99 99

Sağlıkta Performansa Dayalı Ek Ödeme

Sağlıkta performansa dayalı ek ödeme sistemi

Sağlıkta performansa dayalı ek ödeme sistemi, “verilen bir sağlık hizmetinin sonucunda elde edilen çıktının, nicel ve/veya nitel olarak ölçülmesi ve bu yolla hizmet başına ödeme yapılması” yöntemidir. Oysa sağlık hizmetinin performansının doğru bir şekilde değerlendirilebilmesi için verilen hizmetin toplumsal düzeyde hedeflerinin de olması ve değerlendirilmesi gerekir.

Bu nedenle sağlıkta performansa dayalı ödeme sisteminin iki önemli koşulu vardır:

1. Her tür sağlık hizmeti için (sağlığı koruyucu ve geliştirici hizmetler de dahil) hem toplumsal düzeyde, hem kurumsal düzeyde hem de bireysel düzeyde ölçülebilir kriterler geliştirilmelidir. Sadece yapılan muayene ve tetkikler değil, aşı oranları, salgınların önlenmesi, bebek ölüm hızının düşürülmesi gibi toplumsal sağlık düzeyi göstergeleri de dikkate alınmalıdır.

2. Sonuçlar sadece sayısal (nicelik) olarak değil aynı zamanda niteliksel olarak da ölçülmelidir. Niteliksel değerlendirmeler için ölçütler geliştirilmek zorundadır.

Performansa dayalı ödeme sistemine geçişin temel nedeni başta hekimler olmak üzere diğer sağlık çalışanlarının ücretlerindeki yetersizliği gidermektir. Ancak gelinen noktada performans sistemine dayalı ek ödeme sistemine hekimler tarafından da eleştiriler her geçen gün artmaktadır.

Uygulamalar yaşayan canlılar gibidir; değişim ve gelişimin olmaması mümkün değildir; bunun sağlanması bile bir sistem dâhilinde olmalıdır. Sahadan gelen bilgi akışının ne şekilde olduğu ve etki sağladığı değişiklikler sağlık çalışanlarıyla paylaşılmalıdır. Günümüzün teknolojisi buna uygundur. 

Yapılacak uygulamalarda alt yapı ve denetim mekanizmaları en önemli halka olarak görülmelidir. Aksi takdirde performans uygulaması, artan tetkik ve girişim sayısı ile bilinçli halk kesiminde sağlık çalışanlarına olan itimadı azaltıcı sonuçlar doğurabilecek; önerilen girişim ya da operasyonların sorgulanırlığı artacaktır.

Performansa dayalı ek ödemenin diğer olumsuz yönlerini şöyle sıralayabiliriz:

1- Uygulama ile sağlık harcamalarını artmaktadır. Performans puanı yüksek olan uygulamaların artışı (anjiografiler, cerrahi girişimler vb) nedeniyle sağlık harcamalarında hızla artışa yol açar. Bazı girişimler sırf puanını yükseltebilmek için gereksiz yere veya sanal olarak küçük cerrahi yerine orta/büyük cerrahi sınıfına alınmak istenir. Hastalar gereksiz tıbbi girişimlerle karşı karşıya kalabilir. Performans değerlendirmesi İngiltere ve İrlanda’da NHS içinde çok kısıtlı olarak ve birinci basamaktaki koruyucu sağlık hizmetlerini artırmak için yani pozitif anlamda uygulanmaktadır.

2- Uygulama tedavi edici hizmetleri ön plana çıkardığı için koruyucu hizmetlerin önemini azaltır. Tedavi edici hizmetlerde ve tetkiklerde artışa yol açar ve bu nedenle koruyucu sağlık hizmetleri giderek değersizleşir, önemsenmez. Söz gelimi servikal smear alarak erken tanı koymak, serviks kanseri tedavisinden daha değerlidir.

3- Sağlıkta performansa dayalı ödeme sonrası yetkililerce zaman zaman yapılan açıklamalar, sanki tüm hekimlere çok yüksek miktarda ödeme yapıldığı kanaati doğurmaktadır. Bu yanlış kanaat nedeniyle devlet sektöründe çalışan diğer kesimlerde bir huzursuzluk ortaya çıkmakta, sağlık çalışanlarına bakış açısında değişiklikler ve tepkiler oluşturmaktadır.

4- Sağlık sisteminde stratejik açıdan önem arz eden eğitim araştırma hastanelerinde performansa dayalı ödeme uygulaması ikinci düzey hizmet hastanelerindekine benzer mantıkla yürütülmektedir. Araştırma ve eğitim faaliyetleri, eğitim hastaneleri performans ödeme sisteminde olmazsa olmaz noktada değildir. Eğitici konumundaki hekim daha çok puan alabildiği hasta hizmetlerini eğitim ve araştırmaya tercih edebilmekte; eğitime ve araştırmaya zaman ayırmadan, sadece hasta muayene ederek ya da ameliyat yaparak eğitim araştırma hastanelerinde en üst düzey puana ulaşılabilmektedir.

5- Performansa temel teşkil eden yayınlar karşılığında ödenecek performans, nitelik ve niceliği açısından bilimsel ölçütlere göre belirlenmiş değildir. Örnek olarak “SCI Expanded” kapsamındaki bir dergideki birinci isimli yazara, sadece 500 puan verilmektedir. Dergilerin arasında impakt faktörleri veya diğer ölçütlere göre bir ayrıma gidilmemiştir.

6- Performansta uzmanlık alanlarına göre risk ve yıpranma dikkate alınmamaktadır.

7- Yıllardır sözü edilmekte olan sevk zinciri sistemini oluşturma noktasında mevcut performans sistemi engeldir. Hiçbir üçüncü basamak kurumu, gelen hastayı geri çevirmemekte, “bonusu” elinin tersi ile itmemektedir.

8- Nitelik değil, nicelik; hasta değil puan önemlidir: Verilen hizmetlerin niteliği değil çoğunlukla niceliği dikkate alınır. Yapılan araştırmalar performans uygulamalarının, poliklinik sayısındaki aşırı artış nedeniyle bir hastaya ayrılan sürenin azalmasına, endikasyonsuz yatışların, müdahalelerin ve tetkik sayılarının artmasına yol açabileceğini göstermektedir.

9- Maaşa yansımaz: Ödemeler sağlık çalışanlarının maaşlarına yansımaz. Bu nedenle bir sağlık çalışanı hastalanıp çalışamadığı zaman veya izne ayrıldığında ek ödeme alamaz. Emekli olduğunda ise aylığı önemli derecede azalır ve geçim sıkıntısı çeker.

10- Her uygulama ölçülemez. Burada, her uygulamada % 100 objektifliği sağlamak da hiçbir zaman mümkün değildir. Bu da personel arasında ne yapılırsa yapılsın adaletsiz bir uygulama yapıldığı inancını ortaya çıkarır. Şu anda hangi sağlık personeline sorarsanız sorun kendisine adaletsizlik yapıldığını ifade edecektir.

11- Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki uzman doktorların performans gelirleri onları yetiştiren tıp fakültelerindeki hocalarının performans gelirlerinden çok fazladır.

 

12- Ayrıca, Performans ölçümünde kurumun günlük bir çok rutin işlemi, performans ölçütleri içine alınamaz. İyi bir bilgi işlem alt yapısı, kayıtlar, malzeme ambarlarının düzeni, kullanılan aletlerin bakımı, kalibrasyonu, temizliği, hastaların ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi vb bir çok hizmet dikkate alınmaz/alınamaz.

Sonuç:

Hekimlik mesleğinde ekonomik tatminden öte, her zaman bir özveri ya da gönüllülük kavramı söz konusudur. Hekimlik mesai saatleri dışında yine bu ülke insanına hizmete devam eden, adeta kişinin kendi hayatının önüne geçmiş istisnai ve kutsal bir meslektir. Bu meslek grubunun çalışmalarının halka net ve doğru anlatılması önemlidir. Günün birinde her bir vatandaşın bir sebepten ihtiyaç duyacağı bu seçilmiş insanların sosyal ve ekonomik imkânlarının iyi olması, yine bu topluma iyi hizmet üretmelerini sağlayacaktır. Ülkemizde tıp biliminin gelişmesi ülke saygınlığının uluslararası camiada artmasını sağlayacaktır.

Bu yüzden tüm sosyal ve ekonomik hak edişlerin bu konuları destekleyici şekilde üst seviyelerde tutulması gerekmektedir.

Bu nedenle;

Yıllarca muayeneciliğe kurban edilen hekimlik mesleği, şimdi de performansa kurban edilmemeli; bir an önce gerekli düzenlemeler yapılarak hekimin ve sağlık çalışanının özlük hakları iyileştirilmeli, saygınlığı yeniden kazandırılmalıdır. Akis taktirde, şiddet olayları artarak devam edecektir.

 Sağlıkta çok başlılık ve çarpıklıklar

663 sayılı KHK ile sözleşmeye dayalı yöneticilik modeli de getirilmiştir. 663 sayılı KHK 2 yıla yakın bir süredir uygulanmaktadır.

Bu uygulamayla ilgili, tıp doktorları ve de sağlık çalışanları ile yaptığım pek çok görüşmede değişik sorunların yaşandığı ifade edilmektedir.

Söz gelimi bu sorunları şöyle sıralayabiliriz:

1. Bir ilde daha önce sağlık teşkilatı Sağlık Müdürü tarafından yönetilirken, bu kararnameyle birlikte;İl Sağlık Müdürü (Müsteşar’a bağlı), Halk Sağlığı Müdürü (Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı’na bağlı),Genel Sekreter (Kamu Hastaneleri Kurum Başkanlığı’na bağlı) tarafından yönetim paylaşılmıştır.

2. Bu makamlar arasındaki çalışma kural ve kriterleri net olarak belirlenmediği için, pek çok ilimizde çatışmalar yaşanmaktadır.

3. İllerdeki İl Sağlık Müdürü, Halk Sağlığı Müdürü ve Genel Sekreter makamları yönetici enflasyonu oluşturmuştur (81 ilimizi düşünürsek, 81x3=243). Söz gelimi, 10.000 nüfuslu bir ilçede dahi Sağlık Müdürü ve Halk Sağlığı Müdürlüğü uzantısı olan Toplum Sağlığı Hekimi mevcuttur.

4. Bakanlık merkez teşkilatında birçok Genel Müdürlük ile bağlı kuruluşlar arasında görev duplikasyonları veya görev boşlukları bulunmaktadır. Bu da zaman zaman çatışmalara neden olmaktadır. Söz gelimi, sağlıkta çok önemli olan eğitim hususu ile ilgili kimin ne yapacağı

halen belli değildir.

5. İllerde Genel Sekreterlerin, bir hastanedeki Müdür Yardımcısını veya uzmanı bile atama yetkisi yoktur. Alınacak tıbbi malzemeler ise Bakanlığın iznine tabidir. Yani bütün cihaz alımları merkezden yapılmaktadır. Bu da sağlık kuruluşlarında hizmette gecikme, dolayısıyla da aksamalara neden olmaktadır.

6. Hastanelerde hem genel yönetici (genel yöneticilerden hekim olmayanlar da mevcuttur) hem de başhekim uygulaması, iki makam arasındaki sürtüşmeler nedeniyle verim düşüklüğüne neden olmaktadır.

7. Kanunla sözleşmeli ve performansa dayalı yöneticilik uygulamasına geçilmiştir. 2 Kasım 2012’ de yöneticilerle sözleşmeler iki yıllık olarak imzalanmıştır. Yöneticilerin performansını ölçmek üzere adına “karne” denilen bazı kriterler getirilmiştir. Kanunda da yazdığı gibi görevden alınmaların, “Karne”de belirtilen kriterler üzerinden performansa dayalı olarak yapılacağı açıklanmıştır.

Tüm bunlara rağmen;

a. Sözleşme süresi bitmeden yüzlerce yönetici görevden alınmıştır.

b. En acısı da, bunların hiçbirisi kriterlere bağlı performans yetersizliği nedeniyle alınmamıştır.

Sonuç olarak; illerdeki Genel Sekreterlik, hastanelerdeki genel yöneticilik görevleri bugün için hizmete katkı sağlamadığı, bilakis karışıklıklara neden olduğu görülmüştür. Hastanelerde hem genel yönetici, hem de başhekim uygulaması zaman zaman çatışmalara neden olmaktadır.

Özellikle de hekim olmayan yöneticilerle, hastane başhekimleri arasında çatışmaların yanında mevcut mevzuata aykırı uygulamalar da gözlenmektedir. 

İllerde ve hastanelerde tek yönetici uygulamasına geçilmeli ve de hekimlerin performansa dayalı ücretlendirmeden derhal vazgeçilmelidir.

Tüm sağlık çalışanlarının ve hekimlerin özlük hakları iyileştirilmelidir.

Sağlık Bakanımız Mehmet Müezzinoğlu’na tüm tabipler ve sağlık çalışanlarının güveni ve saygısı çok büyüktür. Bu nedenledir ki sağlıkta yaşanan olumsuzluklara mutlaka çözüm getireceğine inanmaktayız.

NOT: Sağlık alanında yaşadığımız sorunlar ve düşündüğüm çözüm önerilerini bundan böyle bu köşede yazmaya devam edeceğim.